Załącznik nr 6 do SOD

KARTA INTERWENCJI
1.	Imię i nazwisko dziecka
......................................................................................................................................
2.	Osoba stosująca przemoc
......................................................................................................................................
3.	Osoba zawiadamiająca
......................................................................................................................................
4.	Przesłanki do podjęcia interwencji:
 Podejrzenie popełnienia przestępstwa
 Przemoc domowa
 Zaniedbanie
 Inne formy krzywdzenia – jakie?
......................................................................................................................................
5.	Działania podjęte wobec dziecka (np. skierowanie na badania dodatkowe, obserwacja, pozostawienie w Szpitalu)

6.	Zakres interwencji:
•	zawiadomienie o podejrzeniu przestępstwa
•	wszczęcie procedury „Niebieskie Karty”
•	wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny
•	inny rodzaj interwencji, jaki?
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Integralną część Karty Interwencji, w zależności od podjętych działań stanowi: Niebieska karta, Powiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa
............................................
Data sporządzenia:
Osoba podejmująca Interwencję: 
Imię i nazwisko ........................................................................................................................
Stanowisko ........................................................................................................................
Podpis ........................................................................................................................